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关于我院在职职工申报杨凌示范区 特殊药品资格认定备案的通知
2020-05-16  

关于我院在职职工申报杨凌示范区

特殊药品资格认定备案通知


各分院、处(室)

根据杨凌示范区医保政策,为保障参保职工享受医疗特殊药品用药待遇。从即日起,符合使用特殊药品资格职工请按照《杨凌示范区城镇职工医保特殊药品资格认定备案流程》准备相关资料,并及时向学院职工医保办提交,用于办理特药资格认定备案手续。如有变动,另行通知。



:杨凌示范区城镇职工医保特殊药品资格认定备案流程



                          杨凌职业技术学院

职工医保办  

2020年5月16日




杨凌示范区职工医保办电话:87083917

杨凌示范区社保中心电话:87038242


附件

杨凌示范区城镇职工医保

特殊药品资格认定备案流程

一、申请流程

符合使用特殊药品条件的参保人员,向所在单位提交以下资料:

1、《杨凌示范区基本医疗保险特殊药品治疗(备案/计划)申请表》(一式三份)

2、社会保障卡复印件

3、病历资料包括:病理诊断、基因检测及特药限定范围的必检项目、影像报告、病历、诊断书、出院小结等能够证明符合用药指征的相关医疗证实材料。

二、结算流程

纳入特药管理范围患者可自愿选择一家区内特殊药品定点医药单位结算。结算时,应由个人支付的,由参保患者和特殊药品定点医药单位结算,应由医保基金支付的,由特殊药品定点医药单位垫付,按月与医疗保险经办机构结算。

异地安置和长期驻外的参保患者可在居住地或工作地选择一家特殊药品定点医药单位,作为本人特殊药品指定医药单位,同时须向医疗保险经办机构作备案登记。本年度内转区外医院住院治疗后,在该院门诊用药的患者,凭该院住院病历、转诊单和相关的治疗方案等资料向参保地医保经办机构做备案登记。异地就医发生的特药费用到参保地医疗保险经办机构报销,报销时间为每年两次。报销资料包括:特药备案表(复印件)、医疗费用票据原件、处方、社保卡复印件等。医药费用票据要求:定点医疗机构为医疗发票收据联原件,定点药店为税务发票联原件,要求发票必须要显示具体药品名称、剂量、单价、数量合计费用等信息。

三、支付政策

参保人员在住院、门诊和特殊药品定点零售药店发生的纳入特殊药品管理范围的药品费用,由医疗保险基金和参保人员共同承担。特殊药品费用不设起付线,不再单设支付限额,计入年度统筹基金支付限额,门诊特殊慢性病参保患者特殊药品费用不受门诊特殊慢性病支付限额限制。

具体支付比例为:参加城镇职工医保的参保人员住院发生的特殊药品费用个人先自付30%,纳入城镇职工医保住院统筹基金按比例支付。参加城镇职工医保的参保人员在门诊或定点零售药店发生的特殊药品费用医保基金按60%支付。基本医疗保险支付后剩余的费用,纳入职工大额医疗补助支付范围。对已享受门诊特殊药品报销的项目不得再次纳入门诊特殊慢性病等其他基本医疗政策重复享受报销。

四、区内定点医疗机构

杨凌示范区医院、西安怡康医疗连锁有限责任公司杨凌一店、杨凌国华医药超市、陕西杨凌国谊大药房有限公司为杨凌示范区特殊药品定点医药单位。

五、特殊药品范围

序号

药品名称

剂型

支付范围限制

协议有效期

备注

1

麦格司他

口服常释剂型

限C型尼曼匹克病患者。

202011日至20211231

国家谈判

2

司来帕格

口服常释剂型

限WHO功能分级II-III级的肺动脉高压(WHO第1组)的患者。

202011日至20211231

国家谈判

3

重组人凝血因子Ⅶa

注射剂

限以下情况方可支付:1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。

202011日至20211231

国家谈判

4

罗沙司他

口服常释剂型

限慢性肾脏病引起贫血的患者。

202011日至20211231日

国家谈判

5

波生坦

口服常释剂型

32mg/片(分散片)限3-12岁特发性或先天性肺动脉高压患者;125mg/片限WHO功能分级II-IV级的肺动脉高压(WHO1组)的患者。

202011日至20211231日

国家谈判

6

利奥西呱

口服常释剂型

限以下情况方可支付:1.术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)或不能手术的CTEPH,(WHO FC)II-III的患者;2.动脉性肺动脉高压(PAH)(WHO FC)II-III患者的二线用药。

202011日至20211231日

国家谈判

7

马昔腾坦

口服常释剂型

限WHO功能分级II-III级的肺动脉高压(WHO1组)的患者。

202011日至20211231日

国家谈判

8

沙库巴曲缬沙坦

口服常释剂型

限慢性心力衰竭(NYHA II-IV级)患者,首次处方时应有射血分数降低的证据。

202011日至20211231日

国家谈判

9

奥曲肽

微球注射剂

限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症,按说明书用药。

202011日至20211231日

国家谈判

10

泊沙康唑

口服液体剂

限以下情况方可支付:1.预防移植后(干细胞及实体器官移植)及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。

202011日至20211231日

国家谈判

11

贝达喹啉

口服常释剂型

限耐多药结核患者。

202011日至20211231日

国家谈判

12

德拉马尼

口服常释剂型

限耐多药结核患者。

202011日至20211231日

国家谈判

13

奥马珠单抗

注射剂

限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上腺素受体激动剂治疗后,仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘患者,并需IgE(免疫球蛋白E)介导确诊证据。

202011日至20211231日

国家谈判

14

丙酚替诺福韦

口服常释剂型

限慢性乙型肝炎患者。

202011日至20211231日

国家谈判

15

艾尔巴韦格拉瑞韦

口服常释剂型

限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。

202011日至20211231日

国家谈判

16

来迪派韦索磷布韦

口服常释剂型

限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。

202011日至20211231日

国家谈判

17

索磷布韦维帕他韦

口服常释剂型

限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。

202011日至20211231日

国家谈判

18

艾考恩丙替

口服常释剂型

限艾滋病病毒感染。

202011日至20211231日

国家谈判

19

雷替曲塞

注射剂

限氟尿嘧啶类药物不耐受的晚期结直肠癌患者。

202011日至20211231日

国家谈判

20

阿扎胞苷

注射剂

成年患者中1.国际预后评分系统(IPSS)中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征(MDS);2.慢性粒-单核细胞白血病(CMML);3.按照世界卫生组织(WHO)分类的急性髓系白血病(AML)、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。

201911日至20201231日

国家谈判

21

西妥昔单抗

注射剂

RAS基因野生型的转移性结直肠癌。

201911日至20201231日

国家谈判

22

贝伐珠单抗

注射剂

限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。

202011日至20211231日

国家谈判

23

尼妥珠单抗

注射剂

限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的III/IV期鼻咽癌。

202011日至20211231日

国家谈判

24

曲妥珠单抗

注射剂

限以下情况方可支付:1.HER2阳性的转移性乳腺癌;2.HER2阳性的早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗,支付不超过12个月;3.HER2阳性的转移性胃癌患者。

202011日至20211231日

国家谈判

25

帕妥珠单抗

注射剂

限以下情况方可支付,且支付不超过12个月:1.HER2阳性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗。2.具有高复发风险HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。

202011日至20211231日

国家谈判

26

信迪利单抗

注射剂

限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的患者。

202011日至20211231日

国家谈判

27

厄洛替尼

口服常释剂型

限表皮生长因子受体(EGFR)基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌患者。

202011日至20211231日

国家谈判

28

阿法替尼

口服常释剂型

1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌,既往未接受过EGFR-TKI治疗。2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。

201911日至20201231日

国家谈判

29

奥希替尼

口服常释剂型

限既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展,并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。

201911日至20201231日

国家谈判

30

安罗替尼

口服常释剂型

限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。

201911日至20201231日

国家谈判

31

克唑替尼

口服常释剂型

限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或 ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。

201911日至20201231日

国家谈判

32

塞瑞替尼

口服常释剂型

接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。

201911日至20201231日

国家谈判

33

阿来替尼

口服常释剂型

限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。

202011日至20211231日

国家谈判

34

培唑帕尼

口服常释剂型

限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。

201911日至20201231日

国家谈判

35

阿昔替尼

口服常释剂型

限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。

201911日至20201231日

国家谈判

36

索拉非尼

口服常释剂型

限以下情况方可支付:1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。

202011日至20211231日

国家谈判

37

瑞戈非尼

口服常释剂型

1.肝细胞癌二线治疗;2.转移性结直肠癌三线治疗;3.胃肠道间质瘤三线治疗。

201911日至20201231日

国家谈判

38

舒尼替尼

口服常释剂型

1.不能手术的晚期肾细胞癌(RCC);2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤(GIST);3.不可切除的,转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤(pNET)成人患者。

201911日至20201231日

国家谈判

39

阿帕替尼

口服常释剂型

限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。

202011日至20211231日

国家谈判

40

呋喹替尼

口服常释剂型

限转移性结直肠癌患者的三线治疗。

2020年1月1日至2021年12月31日

国家谈判

41

吡咯替尼

口服常释剂型

限表皮生长因子受体2(HER2)阳性的复发或转移性乳腺癌患者的二线治疗。

202011日至20211231日

国家谈判

42

尼洛替尼

口服常释剂型

限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+ CML)慢性期成人患者,或对既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+ CML)慢性期或加速期成人患者。

201911日至20201231日

国家谈判

43

伊布替尼

口服常释剂型

1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤(MCL)患者的治疗;2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)患者的治疗。

201911日至20201231日

国家谈判

44

维莫非尼

口服常释剂型

治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。

201911日至20201231日

国家谈判

45

芦可替尼

口服常释剂型

限中危或高危的原发性骨髓纤维化(PMF)、真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化(PPV-MF)或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化(PET-MF)的患者。

202011日至20211231日

国家谈判

46

伊沙佐米

口服常释剂型

1.2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3.与来那度胺联合使用时,只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。

201911日至20201231日

国家谈判

47

培门冬酶

注射剂

儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。

201911日至20201231日

国家谈判

48

奥拉帕利

口服常释剂型

限铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。

202011日至20211231日

国家谈判

49

重组人血管内皮抑制素

注射剂

限晚期非小细胞肺癌患者。

202011日至20211231日

国家谈判

50

西达本胺

口服常释剂型

限既往至少接受过1次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤(PTCL)患者。

202011日至20211231日

国家谈判

51

硫培非格司亭

注射剂

限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者。

202011日至20211231日

国家谈判

52

托法替布

口服常释剂型

限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者,并需风湿病专科医师处方。

202011日至20211231日

国家谈判

53

特立氟胺

口服常释剂型

限常规治疗无效的多发性硬化患者。

202011日至20211231日

国家谈判

54

依维莫司

口服常释剂型

限以下情况方可支付:1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.无法手术切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤患者。4.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者。5.不能手术的结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者。

202011日至20211231日

国家谈判

55

阿达木单抗

注射剂

限以下情况方可支付:1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者,需按说明书用药。

202011日至20211231日

国家谈判

56

英夫利西单抗

注射剂

限以下情况方可支付:1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的重度斑块状银屑病患者,需按说明书用药。3.克罗恩病患者的二线治疗。4.中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗。

202011日至20211231日

国家谈判

57

他氟前列素

滴眼剂


202011日至20211231日

国家谈判

58

地塞米松

玻璃体内植入剂

限视网膜静脉阻塞(RVO)的黄斑水肿患者,并应同时符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付5支,每个年度最多支付2支。

202011日至20211231日

国家谈判

59

康柏西普

眼用注射液

限以下疾病:1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD);2.糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害;3.脉络膜新生血管(CNV)导致的视力损害。应同时符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。

202011日至20211231日

国家谈判

60

阿柏西普

眼内注射溶液

限以下疾病:1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD);2.糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害。应同时符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。

202011日至20211231日

国家谈判

61

雷珠单抗

注射剂

限以下疾病:1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD);2.糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害;3.脉络膜新生血管(CNV)导致的视力损害;4.继发于视网膜静脉阻塞(RVO)的黄斑水肿引起的视力损害。应同时符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。

202011日至20211231日

国家谈判

62

地拉罗司

口服常释剂型


202011日至20211231日

国家谈判

63

复方黄黛片


限初治的急性早幼粒细胞白血病。

202011日至20211231日

国家谈判

64

食道平散


限中晚期食道癌所致食道狭窄梗阻的患者。

202011日至20211231日

国家谈判

65

参一胶囊


限原发性肺癌、肝癌化疗期间使用。

202011日至20211231日

国家谈判

66

司维拉姆

口服常释剂型

限透析患者高磷血症。

202011日至20211231日

国家谈判

67

碳酸镧

咀嚼片

限透析患者高磷血症。

202011日至20211231日

国家谈判

68

托伐普坦

口服常释剂型

限以下情况方可支付:1.明显的高容量性和正常容量性低钠血症(血钠浓度<125mEq/L,或低钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不佳),包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者。2.其他利尿剂治疗效果不理想的心力衰竭引起的体液潴留。

201811日至2020630日

国家谈判
未续约

69

拉帕替尼

口服常释剂型

HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉类、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。

201811日至2020630日

国家谈判
未续约

70

氟维司群

注射剂

限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体(ER/PR)阳性乳腺癌治疗。

201811日至2020630日

国家谈判
未续约

71

重组人干扰素β-1b

注射剂

限常规治疗无效的多发性硬化患者。

201811日至2020630日

国家谈判
未续约

72

利妥昔单抗

注射剂

限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤(国际工作分类B、CD亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤),CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤,CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤;支付不超过8个疗程。


谈判转乙类

73

来那度胺

口服常释剂型

限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者,并满足以下条件:1、2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。


谈判转乙类

74

硼替佐米

注射剂

限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者,并满足以下条件:1、2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。


谈判转乙类

75

替格瑞洛

口服常释剂型

限急性冠脉综合症患者,支付不超过12个月。非急性期限二线用药。


谈判转乙类

76

阿比特龙

口服常释剂型

限转移性去势抵抗性前列腺癌、新诊断的高危转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌。


谈判转乙类

77

人凝血因子Ⅷ

注射剂



常规乙类

78

重组人凝血因子

注射剂

限儿童甲(A)型血友病;成人甲(A)型血友病限出血时使用


常规乙类

79

重组人凝血因子

注射剂

限儿童乙(B)型血友病;成人乙(B)型血友病限出血时使用


常规乙类

80

重组人血小板生成素

注射剂

限实体瘤化疗后所致的严重血小板减少症或特发性血小板减少性紫癜


常规乙类

81

艾曲泊帕乙醇胺

口服常释剂型

限既往对糖皮质激素、免疫球蛋白治疗无效的特发性血小板减少症


常规乙类

82

咪唑立宾

口服常释剂型

限器官移植和工伤保险


常规乙类

83

吗替麦考酚酯

口服常释剂型

限器官移植和工伤保险


常规乙类

84

麦考酚钠

口服常释剂型

限器官移植和工伤保险


常规乙类

85

西罗莫司

口服常释剂型
口服液体剂

限器官移植和工伤保险


常规乙类

86

比卡鲁胺

口服常释剂型



常规乙类

87

氟他胺

口服常释剂型



常规乙类

88

雌莫司汀

口服常释剂型



常规乙类

89

重组人型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白

注射剂

类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方。


常规乙类

90

戈利木单抗

注射剂

限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方。


常规乙类

91

托珠单抗

注射剂

限全身型幼年特发性关节炎的二线治疗;限诊断明确的 类风湿关节炎经传统 DMARDs 治疗 3-6 个月疾病活动度下降低于 50%者。


常规乙类

92

吉非替尼

口服常释剂型

EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌


常规乙类

93

伊马替尼

口服常释剂型

限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的患者;有急性淋巴细胞白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的儿童患者;难治的或复发的费城染色体阳性的急性淋巴细胞白血病成人患者;胃肠间质瘤患者。


常规乙类

94

埃克替尼

口服常释剂型

EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌


常规乙类

95

达沙替尼

口服常释剂型

限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者


常规乙类

96

培美曲塞

注射剂

限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌;恶性胸膜间皮瘤


常规乙类


杨凌示范区基本医疗保险

特殊药品治疗(备案/计划)申请表


编号:   申请时间:        

姓名


医保类型

城镇职工医保(  )   城乡居民医保(  )

工作单位


身份证号码


家庭住址


联系电话


确诊医院


诊断科室


指定医院/药店


申请药品


疾病诊断




备案

病情摘要:

与申请药品有关的既往用药史(含当前慈善赠药情况):




医师签章:

年     月     日

治疗计划

本次特药用法用量:

                            医师签章:

年     月     日

以下部分患者不得填写

杨凌示范区医院医保办审核意见

                     签章:

年     月     日

参保地经办机构审核意见

                     签章:

年     月     日


说明:

1.此表一式三份,医疗保险经办机构,特定医院医保办,参保患者各一份;

2.本表由特殊药品治疗医师、特定医院医保办按要求填写,报医疗保险经办经机构备案;

3.治疗计划应说明特殊用药基本信息,每日用量,单疗程用量及疗程数量;

4.备案登记需提供的材料:备案表,社会保障卡及相关就医记录,检查检验报告单,病历等符合文件规定的资料;

5.可选择一家医院或药店作为本人指定特药就诊单位,一经选,原则上不得更换。









附件【杨凌-特殊药品治疗(备案计划)申请表.docx已下载